Permanence Des Soins Ambulatoire

Nouvelle organisation de la PDS (2012)

Sources Cahier des charges PDSA, v.02/2012- ARS Lorraine

Enjeu Socle régional  les grands principes régionaux Horaires de la PDSA  Missions du médecins de garde Modes de garde Tableaux de garde La régulation médicale La fonction de régulation médicale et les principes généraux Déclinaisons départementales

Enjeu

L’enjeu : consolider l’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire

- améliorer la qualité de l’accès aux soins médicaux des personnes aux heures de fermeture des cabinets médicaux
- accroître l’efficience du dispositif global dans le cadre d’une enveloppe fermée (hors honoraires médicaux, prestations de soins
 

Les pages de ce dossier sont issues du cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires en Lorraine.
Il s’agit de la version validé par les instances réglementaires (selon les termes du décret n° 2010-809 du 13 juillet 2010) :

- Comité Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires (CODAMU-PS-TS) de chaque département
- Commission Spécialisée dans l’Organisation des Soins (CSOS de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie)
- Union Régionale des Professionnels de Santé (URPS) Médecins de Lorraine
- Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins (CDOM) des quatre départements de Lorraine
- Préfets de département

Veuillez trouver en téléchargement libre le projet de cahier des charges :

CDC-PDSLorraineV2-2012.pdf

Cahier des charges validé de l'ARS pour l'organisation de la PDS en Lorraine 2012/2013 (mise en place pou le 16 avril 2012)

Une erreur s’est glissée dans le cahier des charges régional fixant les conditions d’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire page 57/58.

Cette erreur concerne la définition en zone rurale de 1ère partie de nuit des secteurs Mosellan de « Puttelange / Sarralbe » et « Retonfey / Courcelles-Chaussy ». Le cahier des charges régional fixant les conditions d’organisation de la permanence des soins en médecine ambulatoire a été mis à jour de cet erratum (p57/58) sur le site internet de l’ARS.

Page 57 et 58 :

Dans le tableau des Territoires de PDSA du département de la Moselle.

Dans la colonne « Zone Rurale (75 €) de 1ère partie de nuit Ailleurs, 50 € ».

Une inversion s’est produite entre les secteurs de « Puttelange / Sarralbe » et « Retonfey / Courcelles-Chaussy » :

Ligne du secteur n° 20 de Puttelange / Sarralbe au lieu de vide, lire « oui ».

Ligne du secteur n° 22 de Retonfey / Courcelles-Chaussy au lieu de « oui »., lire vide.

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Le socle régional

les grands principes régionaux

Ces principes sont déclinés et adaptés territorialement dans chaque département de Lorraine.

1- Une mission de service public assurée par des médecins volontaires

Basée sur le volontariat, la permanence des soins en médecine ambulatoire s’inscrit dans le cadre d’une mission de service public afin de répondre aux besoins de soins non programmés de la population. L’activité de permanence de soins fait ainsi partie intégrante des missions des médecins libéraux et son organisation, de la compétence de l’ARS, doit répondre à des principes qui conditionnent l’efficacité de l’ensemble du dispositif, le tout dans le cadre d’une organisation générale qui a pour finalité l’intérêt de la population.
La permanence des soins est ainsi une obligation collective conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale fondée sur le volontariat individuel des médecins.
Un médecin lorrain (y compris remplaçant) peut donc se porter volontaire dans tous les territoires de la PDSA de la région.
 

2- Une couverture totale des horaires de la PDSA

Une organisation régionale permettant la couverture globale des horaires de la permanence des soins par les professionnels libéraux y compris en nuit profonde est mise en place.
 

3- Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable

Le dispositif de la PDSA doit reposer sur la régulation médicale préalable à l’accès au médecin de permanence : c’est un gage d’efficacité et d’efficience.
Cette régulation médicale des appels est assurée par une étroite collaboration entre les régulations libérales et les centres 15 :

- interconnexion et continuum indispensables entre aide médicale urgente et PDSA ;
- la régulation médicale permet ainsi de déclencher le vecteur adapté et en particulier permet de justifier médicalement les demandes de soins exprimés par les patients aux heures de fermeture des cabinets médicaux de ville (cela est d’autant plus important dans les zones de faible démographie médicale, puisque les médecins de premier recours y sont déjà fortement sollicités) ;
- la régulation médicale permet d’offrir une large palette de réponses aux patients : conseil médical, report de la demande vers une consultation programmée, téléprescription, mais bien évidemment aussi consultation et visite, voire déport vers le déclenchement d’un moyen plus lourd d’aide médicale urgente. Cela permet in fine des gains de temps et de chance pour le patient.
 

4- Une organisation adaptée en fonction des ressources médicales locales et des périodes et de l’activité constatée (problématique particulière des pics épidémiques hivernaux)

Les perspectives de la démographie médicale, l’objectif d’une meilleure adéquation des moyens disponibles aux besoins de la population et le souci d’améliorer les conditions de travail des médecins généralistes, ont incité à un regroupement des 123 / 116 secteurs de garde actuels.
Il est apparu essentiel de repenser l’ancienne sectorisation afin d’adapter les nouveaux territoires de la PDSA à l'activité constatée et aux difficultés démographiques locales (secteurs ruraux avec peu de médecins et/ou départs attendus).
Pour dessiner ces nouveaux territoires, la topographie a été prise en compte (Vosges en particulier).

Plus globalement, la notion d’accessibilité pour des soins ambulatoires a été appréciée plus en termes de contraintes de déplacement pour le médecin ou le patient qu’en termes de temps de réponse, le besoin de soins décrit ici ne devant pas relever de l’urgence vitale.
Par ailleurs, afin de conserver une réponse de proximité adaptée à l’activité, certains territoires de PDSA peuvent compter plus d’un médecin inscrit dans le tableau de garde en 1e partie de nuit et plus particulièrement le week-end et les jours fériés, périodes où la demande de soins non programmés est plus importante.

Un dispositif fondé sur de nouveaux territoires de permanence des soins : Le dispositif lorrain est fondé sur 72 nouveaux territoires (84 médecins d’astreinte) de permanence des soins (62 territoires en seconde partie de nuit/ 66 médecins d’astreinte), cadres de l’astreinte de la permanence des soins.

Dans un territoire de PDSA peuvent cohabiter plusieurs médecins.

Un nombre de médecins de garde adapté à l’activité notamment en cas de pic épidémique hivernal : Pour faire face à un surcroît d’activité hivernale, un reliquat d’enveloppe pourra être mobilisé afin d’augmenter le nombre de médecins de garde sur décision expresse du Directeur Général de l’ARS.

La priorité sera donnée au renforcement de l’équipe de régulateurs libéraux en cas de pic épidémique.

Chacune des associations de régulation pourra anticiper un afflux d’appels plus important, au vu des bulletins épidémiques de la CIRE et de l’activité de régulation constatée les jours précédents, et demander à l’ARS le renforcement d’un régulateur supplémentaire à des plages horaires définies conjointement avec l’ARS et validées par celle-ci selon la procédure ci-après.

Ces besoins devront être décrits précisément (période, date et horaire, nombre de régulateurs volontaires nécessaire) et soumis à validation par l’ARS afin d’entériner la demande de paiement des astreintes supplémentaires.

Sur le terrain, le renforcement de l’équipe de médecins libéraux de garde est également possible. Le renforcement nécessaire devra être acté au regard de la population et du territoire à couvrir et être le plus circonscrit possible dans le temps, en adéquation avec les prévisions des bulletins épidémiologiques.

L’ARS évaluera a posteriori les périodes de pic épidémique ayant fait l’objet d’un renforcement.

Dans tous les cas, les possibilités financières de renforcement ne pourront excéder les limites de l’enveloppe régionale allouée à la PDSA.
 

5- Des modalités de garde

Le choix du déclenchement de la modalité d’intervention reste à l’appréciation de la régulation (centre 15 et plateformes d’appel interconnectées) en fonction du besoin du patient (nature du besoin et capacité à se déplacer) et selon les modalités d’organisation locale décrites dans le tableau de garde via l’outil de gestion du CNOM, ordigard (ordigard.ordre.medecin.fr).

Plusieurs possibilités d’organisation sur le terrain :
1. Des consultations assurées par le médecin de garde au sein d’un cabinet médical

Cette modalité est privilégiée en Meuse.

2. Il est aussi possible que les consultations aient lieu dans des points fixes de garde

Les recommandations issues de la circulaire n° DHOS /DSS/CNAMTS/O1/1B/2007/137 du 23 mars
2007 relative aux maisons médicales de garde et au dispositif de permanence des soins en
médecine ambulatoire restent la référence.
Dans ce cadre, le 1/3 payant sera privilégié pour la partie obligatoire, ainsi que la simplicité
d’utilisation de la carte CPS du médecin de garde (afin d’éviter l’utilisation d’une 2nde carte CPS pour
l’activité de PDSA au sein de la MMG). (action CPAM)

3. Des visites

En complément des points fixes de consultation (cabinet ou maison de garde), des visites peuvent être demandées par le régulateur.

Un dialogue confraternel avec le médecin d’astreinte doit permettre de mesurer l’utilité et la pertinence de la visite.
Une réflexion particulière sera menée ultérieurement pour harmoniser les protocoles de régulation relatifs aux appels nécessitant une visite.
L’ARS doit par ailleurs mener un travail sur les dossiers de liaison d’urgence en EHPAD afin de faciliter les liaisons avec la régulation et d’éviter au plus l’envoi des patients vers les structures d’urgence, tout en limitant les sorties des médecins généralistes d’astreinte.
Localement, les médecins généralistes d’un territoire de la PDSA peuvent s’entendre pour privilégier la visite à domicile.

L’outil de localisation de l’URPS médecins, Géogarde, permet de confronter la localisation du patient et le positionnement du médecin pour intervenir au plus proche et s’affranchir in fine de sectorisation. : raisonner en proximité d'intervention.
Cet outil sera mis à disposition des régulateurs dans les quatre départements de Lorraine.
In fine, la proximité du patient par rapport au médecin d’astreinte disponible prime sur la sectorisation.
Les régulateurs de chaque département pourront prévoir au besoin une présentation de cet outil aux coordonnateurs de chaque territoire de PDSA pour souligner les bénéfices attendus.
 

6- Moduler le financement

Le respect de l’enveloppe annuelle régionale
L’organisation de la permanence des soins ambulatoire définie dans le cahier des charges est financée dans les limites d’une enveloppe financière régionale fixée chaque année par arrêté.
Cette enveloppe prend en charge la rémunération forfaitaire des médecins participant aux gardes de permanence des soins et à la régulation médicale.
Par arrêté ministériel du 20 avril 2011, le montant de l’enveloppe financière a été fixé pour la région Lorraine à 8 283 735 € pour l’année 2011.

Modulation selon les sujétions
La modification des règles de rémunération de la PDSA ouvre la possibilité de moduler la rémunération des médecins de garde et de la régulation afin de compenser les contraintes engendrées par la participation à la PDSA, notamment :
- à la régulation (surtout pour les fêtes de fin d’année quand il est plus difficile de trouver des volontaires pourtant indispensables au bon fonctionnement du système de soins) ;
- en 1ere partie de nuit pour les médecins inscrits au tableau de garde dans les « zones rurales » (telles que définies dans la partie du cahier des charges relative aux déclinaisons départementales) ;
- et en 2nde partie de nuit dans tous les territoires de PDSA, de manière différenciée selon la taille du territoire.

Ces revalorisations tenant compte des sujétions et/ou contraintes géographiques ont pu être élaborées par la refonte des dispositifs départementaux, en particulier du nombre de médecins d’astreinte inscrits au tableau de garde.

Elles sont donc le retour des efforts d’efficience acceptés par les médecins de premier recours.
 

7- Communication et suivi sur le dispositif

Communication sur le dispositif régional

Il est essentiel de promouvoir cette nouvelle organisation en direction des médecins libéraux et de la
population, afin de rendre le système lisible pour tous.

Suivi et évaluation du dispositif
Les CODAMUPS-TS dans le cadre de leur mission suivront et évalueront cette nouvelle organisation
et organiseront le cas échéant les ajustements nécessaires. (notamment au sein des sous-comités
médicaux)

 

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Les horaires de la permanence des soins

Grand principe régional : Une couverture totale des horaires de la PDSA

Conformément au Code de la Santé publique (article R 6315-1) la permanence des soins en médecine ambulatoire est assurée en dehors des horaires usuels d’ouverture des cabinets libéraux et centres de santé, elle couvre les périodes :

- de 20 heures à 8 heures les jours ouvrés (*),
- Les dimanches et les jours fériés de 8 heures à 20 heures
- Le samedi de 12 heures à 20 heures

Et autour des jours fériés :
- Les lundis de 8 heures à 20 heures précédant un jour férié (jour férié le mardi)
- Les vendredis de 8 heures à 20 heures et samedis matin de 8 heures à 12 heures suivant un jour férié (jour férié le jeudi)
- Les samedis matin de 8 heures à 12 heures suivant un jour férié (jour férié le vendredi)

Ce qui concerne pour chaque année :
- le vendredi et samedi matin suivant les jeudis de l’ascension (1,5 jours)
- Le samedi matin suivant le vendredi saint en Moselle (0,5 jours pour la Moselle)

En dehors des horaires de la Permanence des Soins, conformément au Code de la Santé publique (article R 4127-47), les médecins sont tenus d’assurer la continuité des soins. En cas d’absence, ils organisent la prise en charge de leurs patients.
 

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Missions du médecin de garde.

La permanence des soins est une obligation collective conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale fondée sur le volontariat individuel des médecins.

La PDSA peut être assurée par les médecins libéraux ou salariés de centres de santé ou tout autre médecin ayant conservé une pratique clinique et dont la capacité est attestée par le CDOM. Ces médecins de gardes sont alors inscrits dans le tableau de garde et respectent les modalités de garde relatives au secteur dont ils dépendent.

- Des associations de permanence de soins peuvent participer à la permanence des soins.

- Tous les médecins de garde en Lorraine doivent être régulés.

La mission du médecin de garde consiste à répondre aux demandes de soins non programmés, exprimées par un patient et régulées par le service d'aide médicale urgente ou par des centres d'appel des associations de permanence des soins libérales.

Information réciproque du médecin régulateur et du médecin de garde sur le terrain sur le patient et sa prise en charge

La mission confiée au médecin inscrit au tableau de garde dans un territoire de la PDSA doit faire l’objet d’un suivi confraternel entre le médecin de garde et le CRRA – Centre 15. Il appartient au médecin de garde de tenir informé au besoin le médecin régulateur / le CRRA – Centre 15 :

- du diagnostic ;
- des suites données aux appels qui lui ont été transmis.
- Le médecin de garde informe le médecin régulateur de la fin de sa mission.

Médecins d’astreintes et secteur de PDSA

La loi HPST offre une souplesse dans l’organisation de la PDSA : un territoire de PDSA peut compter plus d’un médecin d’astreinte inscrit au tableau de garde.

Médecin ne dépendant pas du secteur de garde

Dans le cas où le médecin de garde n’exerce pas sur le secteur dont il souhaite prendre la garde.
Il s’inscrira sur le tableau de garde, et s’engage à être disponible et intervenir sur le secteur dans les délais usuels de la PDSA selon les modalités de garde relatives au secteur où il intervient, en ajoutant au besoin des remarques particulières dans l’outil de gestion administrative des astreintes, ordigarde (CNOM).

Orientation des patients vers le médecin d’astreinte du secteur de permanence des soins voisin : la proximité patient – médecin prime sur la sectorisation.

Le médecin chargé de la régulation peut orienter un patient vers le médecin de permanence d’un secteur voisin pour une consultation.

Dans le cas où l’état du patient nécessite une visite à domicile et lorsque le domicile du patient est situé dans une commune géographiquement proche d’un autre secteur de permanence, le médecin régulateur peut contacter le médecin libéral de permanence du secteur voisin le plus proche, aidé en cela par géogarde. Dans tous les cas et en cas de litige, c’est la décision du médecin régulateur disposant des informations de géo localisation qui déclenche le médecin de garde disponible le plus proche.
 

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Modes de garde.

Dans chaque territoire de la PDSA, il est laissé une large latitude d’organisation des modalités d’astreinte.

Les consultations

- points fixes de consultation bien identifiés (maisons médicales de garde)
- au sein du cabinet médical du médecin de garde.

Lorsqu'un lieu particulier est identifié, il est mentionné dans l'annuaire des secteurs de permanence des soins annexé au tableau départemental de permanence (via ordigarde). Les MMG et points fixes établiront les liens nécessaires avec les services d’urgences les plus proches:
- par proximité géographique des points fixes de consultation de PDSA et des services d’urgence.
- mais surtout en formalisant par convention les liens fonctionnels médicaux afin de faciliter les échanges et la complémentarité.

Les MMG et points fixes devront être clairement indiqués afin que les patients puissent s’y rendre sans difficultés. Le fait d’être clairement identifiés, y compris par la population, ne dispense pas les MMG et points fixes de garde d’être régulés.

Les visites au domicile

- Elles peuvent constituer la modalité locale d’organisation de la réponse de PDSA dans un territoire (c’est alors prévu dans les déclinaisons départementales)
- La réalisation de visites et d’actes de soins au lit du malade peut aussi être décidée par le
médecin régulateur en collaboration avec le médecin de garde au cas par cas.

Cela peut, par exemple, concerner les situations particulières suivantes :
- le patient est atteint d’une « pathologie invalidante contre-indiquant médicalement le déplacement et ne relevant pas d’une hospitalisation
- le patient est issu d’un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
- Cette décision résulte au besoin d’un dialogue confraternel entre le médecin régulateur et le médecin d’astreinte inscrit dans le tableau de garde.

Par ailleurs, il est rappelé que, conformément aux principes régionaux, une réflexion particulière sera menée ultérieurement pour harmoniser les protocoles de régulation sur les appels nécessitant une visite.
 

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Tableaux de garde

1- Elaboration des tableaux de garde.
Les modalités d’élaboration et de mise à jour des tableaux de secteurs sont définies par l’article R6315-2 du code de la santé publique. Un tableau nominatif des médecins de permanence est établi par territoire de PDSA et par période pour une durée minimum de trois mois qui précise le nom, la modalité et le lieu de dispensation des actes par chaque médecin, ainsi que toute information utile à la régulation médicale.
Les tableaux nominatifs de secteurs sont transmis 45 jours au plus tard avant leur mise en oeuvre au Conseil Départemental de l’Ordre des médecins (CDOM) pour validation.
Le Conseil Départemental de l’Ordre veille tout au long de l’année à la constitution des tableaux de permanence, en apportant une attention toute particulière aux périodes de congés. Il vérifie la bonne réception de l'ensemble des tableaux de secteur et relance sans délai les responsables des secteurs n'ayant pas transmis leur tableau à la date prévue.

Les tableaux de permanence de chaque secteur sont établis en concertation avec les médecins du secteur par un coordonnateur clairement identifié.

"L’inscription au tableau vaut engagement du médecin"

Les remplacements
Lorsqu’un médecin initialement mentionné dans le tableau de permanence ne peut finalement assurer son obligation de permanence au jour prévu, il lui incombe d’effectuer la recherche d’un remplaçant. Il doit signaler ce remplacement le plus tôt possible auprès de la personne chargée de l'élaboration du tableau de secteur et du Conseil Départemental de l’Ordre qui valide la modification et en informe les acteurs concernés.
Ces modifications devront faire l’objet des indications nécessaires dans ordigarde.

2 - Informatisation de la gestion des tableaux de garde.
La gestion administrative et technique des tableaux de garde est simplifiée par l’utilisation des logiciels :
- Ordigarde (gestion administrative) :

Le conseil de l’Ordre assure la gestion du logiciel et fournit les accès nécessaires en écriture (coordonnateur local chargé de l’élaboration du tableau de garde dans un territoire donné) ou lecture (ARS, régulateurs, URPS, CPAM).
 

- Géogarde (gestion technique des affaires médicalement régulées)

Cet outil de gestion technique des affaires, développé par l’URPS médecins, sera déployé en Lorraine. Ce logiciel permet de donner une lisibilité indispensable aux médecins régulateurs des médecins de garde présents sur le territoire. La généralisation de cet outil sur la région permet une meilleure gestion pour les régulateurs (libéraux et SAMU) des secteurs interdépartementaux.
- Cet outil permet de privilégier la proximité patient – médecin de garde.
Afin de faciliter la gestion de géogarde, le peuplement de la base de données de cet outil de géolocalisation se fera à partir des tableaux de garde présents dans ordigard.

Ces logiciels sont interconnectés et remplissent chacun des fonctions complémentaires.
 

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La régulation médicale

Grand principe régional : Un dispositif de PDSA qui repose sur une régulation médicale préalable à conforter
 

La fonction de régulation médicale et les principes généraux

La permanence des soins est une obligation collective conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale fondée sur le volontariat individuel des médecins.

L’accès au médecin de permanence se fait après régulation médicale téléphonique préalable.
Cette activité est reconnue dans le Code de Santé Publique et elle s’appuie désormais sur les recommandations de la Haute Autorité en Santé (HAS).
La régulation médicale est organisée par des associations de médecins régulateurs libéraux sur tout le territoire Lorrain (Médigarde 54, ASSUM 55, Médigarde 57 et ASSUM 88 qui se sont coordonnées au sein de l’association régionale MEDIGARDE lorraine.)

MEDIGARDE lorraine a pour objectif d’offrir à la population une logique de hiérarchisation du système de soins pour une réponse adaptée, durant l’absence de leur médecin traitant (nuit, weekend et jours fériés), en déclenchant le médecin d’astreinte.
La régulation libérale différencie la réponse des médecins généralistes, de la réponse du SAMU, avec un numéro de téléphone unique pour la Lorraine différent du 15 : 0 820 33 20 20.

Cependant, les centres d’appels des associations départementales disposent de plateformes d'appels. interconnectées avec le centre du SAMU (art. L.6314-1 du CSP), et assurent une régulation médicale des appels (art. L.6314-1).
Cette interconnexion permet la bascule d'appels de la régulation libérale de médecine générale vers le
SAMU Centre 15 (aide médicale urgente) et vice-versa.

La fonction de régulateur est, pendant la période où elle est assurée, exclusive de toute autre fonction.

La prise en charge initiale est effectuée par l’auxiliaire de régulation médicale (ARM) selon des protocoles internes définis avec le médecin chef du SAMU.

Le patient doit alors préciser :

- Le nom et prénom du malade ;
- L'adresse (n° de rue, lieudit, commune)
- Un numéro de téléphone pour rappel par la régulation en cas de besoin.

Le patient est alors mis en contact avec le médecin régulateur et doit fournir des renseignements sur la raison "médicale" de l'appel :

- Les symptômes que présente le malade (fièvre, douleurs, gêne respiratoire, perte de connaissance,...);

Le médecin régulateur décide de la réponse adaptée à la demande de soins, qui peut être :

- le renvoi de l’appel vers le régulateur de l'aide médicale urgente,
- l’orientation du patient vers toute structure dispensant des soins non programmés (point fixe de garde de type maison médicale de garde (MMG), cabinet médical, service des urgences),
- le déclenchement de l’intervention du médecin de permanence (médecin de garde mobile : visite),
- un conseil médical, y compris thérapeutique,
- une réorientation vers une consultation programmée,
- une prescription médicamenteuse par téléphone ou formalisée par une ordonnance (cf recommandations HAS en annexe).
 

Les appels traités, ainsi que les réponses apportées par le médecin régulateur, y compris la prescription téléphonique, sont soumis à une obligation de traçabilité.

La prescription médicamenteuse par téléphone (article R. 6315-5)

Le médecin régulateur peut dispenser des conseils médicaux pouvant aboutir à une prescription médicamenteuse par téléphone, d’une durée limitée et non renouvelable. Cette prescription doit être conforme aux recommandations de bonnes pratiques professionnelles édictées par la HAS.
Lorsqu’elle donne lieu à l’établissement d’une ordonnance écrite, celle-ci doit être adressée par le régulateur à une pharmacie.

Elle est soumise, comme les appels traités par la régulation, à une obligation de traçabilité qui sera précisée par arrêté ministériel.

La déclinaison pratique territoriale de cette possibilité fera l’objet d’un travail conjoint avec le CROP et l’URPS des pharmaciens d’officine.

Suivi des incidents

Compte tenu de son caractère novateur, il conviendra de porter une attention particulière aux éventuels incidents liés à ce dispositif dans le cadre du suivi des incidents dont les modalités sont décrites dans la partie relative au suivi et à l’évaluation.

La qualité de la régulation
 

La régulation médicale s’effectue dans le respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles relatives à la régulation médicale des appels éditées par la Haute Autorité de Santé.

Une attention particulière est portée à la convergence des pratiques médicales de régulation par le rapprochement de la régulation de médecine générale et de la médecine d’urgence au sein des locaux du SAMU et par la formation.

Les médecins d’exercice libéral participant à l’activité de régulation s’inscrivent dans une démarche de formation.

Dispositions pratiques

1- Le numéro unique de la régulation généraliste libérale en Lorraine est le :

0 820 33 20 20

Ce numéro est interconnecté au SAMU – Centre 15.

Une réponse médicale départementale adaptée aux demandes relevant de la médecine ambulatoire est disponible aux horaires de permanence des soins :

- la nuit du lundi au vendredi à partir de 20H00
- samedi à partir de 12H00
- dimanche et jours fériés
- jours de pont à l’identique d’un jour férié

La présence des médecins libéraux à la régulation varie selon les horaires et les départements. Cette indication est précisée dans les déclinaisons départementales ci-après.
Par ailleurs, en dehors des heures de permanence des soins en ambulatoire, l’appel est basculé automatiquement vers le Centre 15 du département.
 

2- Report de la régulation médicale libérale sur les SAMU

La régulation médicale des appels relevant de la médecine ambulatoire doit être opérationnelle sur les périodes de permanence des soins (de 20h à 8h tous les jours, de 8h à 20h les dimanches et jours fériés et, en fonction de l’activité constatée, le samedi après-midi et les « jours de pont »).
Néanmoins, après évaluation de l’activité de régulation, la prise en charge des appels de régulation libérale par la régulation hospitalière est effective sur certaines tranches horaires, notamment en nuit profonde compte tenu de la faiblesse de l’activité constatée. Le SAMU – Centre 15 assure alors cette mission.

Interconnexion du centre d’appels SOS Médecins 54 et du SAMU 54 :
Conformément à la convention de partenariat SAMU de France – SOS Médecins (convention cadre nationale), une convention de coopération locale entre l’association SOS Médecins 54 et le SAMU 54 a été signée pour formaliser l’organisation de l’interconnexion de leurs centres des appels avec le CRRA dans le cadre de la PDSA.

Selon les conventions signées, cette interconnexion téléphonique permet de basculer immédiatement les appels du centre d’appels de SOS Médecins vers le SAMU et inversement en fonction de la nature de l’appel.

Conformément à la législation, les conventions conclues entre les associations de permanence des soins et les établissements sièges de service d’aide médicale urgente avant la date d’entrée en vigueur du cahier des charges, doivent, au plus tard trois mois suivant l’entrée en vigueur de celui-ci, être mises en conformité. Dans le cas où leur conformité au cahier des charges serait validée par le directeur général de l’ARS, elles pourront être reconduites sans changement.

3- privilégier la proximité à la sectorisation

Dans tous les départements de Lorraine, le CRRA dispose d’un accès en lecture aux logiciels :

- Géogarde (géolocalisation des affaires médicales)
- Ordigard (gestion administrative dématérialisée des tableaux de garde).

Les CRRA auront accès aux informations de leur département ainsi que des départements lorrains limitrophes (charge au médecin régulateur déclenchant un médecin hors de son département d’en informer le régulateur du dit département) : logique de proximité.

In fine, les territoires de la PDSA visent essentiellement deux fonctions :

- Fixer un nombre de médecins de garde sur le territoire lorrain
- Elaborer les tableaux de garde.

Principes généraux

Au regard des points précédents et compte tenu des liens évidents et forts entre régulation libérale et SAMU – Centre 15, il conviendra de :
-  Formaliser une convention décrivant les missions respectives des deux partenaires en s’appuyant sur les conventions existantes ;
- Renforcer le nombre de régulateurs libéraux aux périodes de tension (ce renforcement bénéficie directement aussi au SAMU – C15) ;
- Améliorer la rémunération de l’astreinte pour le régulateur ;
- Promouvoir le développement du conseil médical et de la téléprescription en lien avec les pharmacies de garde ;
- Accompagner la dynamique régionale des associations départementales de régulation libérale (Médigarde et ASSUM) : protocoles de régulation régionaux, mutualisation de certaines fonctions support, etc.
- Initier une éventuelle réflexion sur des régulations déportées afin d’accroître le réservoir de médecins volontaires pour l’instant limité aux agglomérations nancéienne, messine, verdunoise et spinalienne.

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La permanence des soins est une obligation collective conformément à l’article 77 du code de déontologie médicale fondée sur le volontariat individuel des médecins.

Cette activité est reconnue dans le Code de Santé Publique et elle s’appuie désormais sur les recommandations de la Haute Autorité en Santé (HAS).
La régulation médicale est organisée par des associations de médecins régulateurs libéraux sur tout le territoire Lorrain par (Médigarde 54, ASSUM 55, Médigarde 57 et ASSUM 88).

Dispositions pratiques

Le numéro unique de la régulation libérale en Lorraine est le : 0 820 33 20 20

Ce numéro est interconnecté au SAMU – Centre 15.
Une réponse médicale départementale adaptée aux demandes relevant de la médecine ambulatoire est disponible aux horaires de permanence des soins :

- du lundi au vendredi à partir de 20H00
- samedi à partir de 12H00
- dimanche et jours fériés
- jours de pont à l’identique d’un jour férié

Par ailleurs, en dehors des heures de permanence des soins en ambulatoire, l’appel est basculé automatiquement vers le Centre 15 du département.
 

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Déclinaisons départementales

 
En Meurthe et Moselle

La régulation des appels aux médecins de garde est assurée par l’Association Medigarde 54 qui dresse notamment le tableau de garde des régulateurs libéraux.
Elle est installée dans les locaux du SAMU 54 au CHU de Nancy.
L’équipe des ARM est commune pour la régulation libérale et la régulation SAMU.

La régulation médicale des appels de PDSA est organisée :

- Les nuits de semaine de 20 heures à 24 heures par Medigarde 54
- Toutes les nuits de 0 heures à 8 heures par le centre 15 du CHU de Nancy
- Les samedis de 12h à 24h par Medigarde 54
- Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 24 heures par Medigarde 54

Les nuits de semaine de 20h à 24h, la régulation est assurée par un médecin régulateur libéral.
Les samedis de 12h à 24h, la régulation est assurée par 2 médecins régulateurs libéraux.
Les dimanches et jours fériés de 8h à 24 h la régulation est assurée par 2 médecins régulateurs

En Meuse

Depuis le 1er juin 2005, l’Association des services de soins et urgences médicales de la Meuse (ASSUM 55) est implantée en Meuse.
Elle est installée dans les locaux du SAMU au centre hospitalier de Verdun.

La régulation médicale est organisée selon les modalités suivantes aux différents horaires de la PDSA :

- Les nuits de 20h à 8h, la régulation est assurée par un médecin régulateur du SAMU
- Les samedis de 12h à 20h, la régulation est assurée par un médecin régulateur libéral.
- Les dimanches et jours fériés de 8h à 20h, la régulation est assurée par un médecin régulateur libéral.

En Moselle

La régulation des appels aux médecins libéraux de garde est assurée par l’Association Medigarde 57.
Elle est installée dans les locaux du SAMU au CHR de Metz.
L’équipe des ARM est commune pour la régulation libérale et la régulation SAMU.

La régulation médicale des appels de PDSA est organisée selon les modalités suivantes aux différents horaires de la PDSA :

- Les nuits de semaine de 20 heures à 1 heure par Medigarde 57
- Les nuits de 1 heure à 8 heures par le centre 15 du CHR de Metz
- Les samedis de 13h à 1h par Medigarde 57
- Les dimanches et jours fériés de 8 heures à 1 heure par Medigarde 57

Les nuits de semaine et de WE/jours fériés de 20h à 1h, la régulation est assurée par 1 médecin régulateur libéral, doublé par un régulateur libéral supplémentaire entre 20h et 23h (pic d’appels).
Les samedis de 13h à 20h, la régulation est assurée par 3 médecins régulateurs liberaux de 13h à 16h, puis par 2 régulateurs de 16h à 20h.
Les dimanches et jours fériés de 8h à 20h, la régulation est assurée par 3 médecins régulateurs libéraux le matin (8h – 12h), puis par 2 régulateurs libéraux après 12h.
 

Dans les Vosges

Depuis le 8 novembre 2003, la régulation des appels aux médecins de garde est assurée par l’Association des services de soins et d’Urgences Médicales (ASSUM), en lien avec le SAMU – Centre 15 des Vosges, au sein de la plate forme commune CTA – SDIS 88 / SAMU Centre 15 88 installée à Golbey.
L’équipe des ARM est commune pour la régulation libérale et la régulation SAMU.
La régulation médicale des appels de PDSA est organisée selon les modalités suivantes aux différents horaires de la PDSA :

- Les nuits de semaine de 20heures à 24 heures par l’ASSUM 88
- Les nuits de semaine de 0 heure à 8 heures par le centre 15 du SAMU 88
- Les week-ends du samedi 12h au lundi 8 heures par l’ASSUM 88
- Les jours fériés de la veille à 20 heures au lendemain à 8 heures par l’ASSUM 88

Les nuits de semaine de 20h à 24h, la régulation est assurée par un médecin régulateur libéral.
Les samedis de 12h à 20h, la régulation est assurée par 2 médecins régulateurs libéraux.
Les dimanches de 8h à 20h, la régulation est assurée par 2 médecins régulateurs libéraux.
Les nuits de samedi à dimanche (du samedi 20 h au dimanche 8h) et de dimanche à lundi (du dimanche 20h au lundi 8h), la régulation est assurée par 1 médecin régulateur libéral.
Les jours fériés : de la veille 00h au lendemain du jour férié à 8h, 1 médecin régulateur libéral assure la régulation dans les Vosges.
Auquel s’ajoute un régulateur libéral le jour férié de 8h à 20h (même dispositif que le dimanche).
 

Pics épidémiques hivernaux

Une part de l’enveloppe régionale de la PDSA pourra servir à renforcer le nombre de régulateurs sur décision expresse du Directeur Général de l’ARS. Cette action d’ajustement des effectifs médicaux sera envisagée en priorité pour les régulateurs.

Chacune des associations de régulation pourra anticiper un afflux d’appels plus important, au vu des bulletins épidémiques de la CIRE et de l’activité de régulation constatée les jours précédents, demander à l’ARS le renforcement d’un régulateur supplémentaire à des plages horaires définies conjointement avec l’ARS, pendant la période hivernale (en particulier : décembre, janvier et février). En fonction d’autres épidémies, cette possibilité pourra s’étendre à d’autres périodes de l’année de manière plus exceptionnelle et toujours dans le respect de l’enveloppe régionale.

Ces besoins devront être précisément détaillés (période, date et horaire, nombre de régulateurs volontaires nécessaire) et soumis à validation par l’ARS
 

Tableau de synthèse

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