Permanence Des Soins Ambulatoire

Le diagnostic régional

Les éléments suivants sont issus du diagnostic régional du PSRS, et des diagnostics des SROS Ambulatoire et SROS hospitalier volet « médecine d’urgence ». Le présent diagnostic s’appuie sur les chiffres et analyses issus de « l’Atlas de la santé des lorrains » fournis par l’ORSAS Lorraine, daté de septembre 2010. Les données relatives à la population et à la structure économique de la région proviennent de l’Insee.

Des disparités géo-démographiques

Une région frontalière, inégalement peuplée

Au 1er janvier 2008, la Lorraine compte 2 346 361 habitants, répartis très inégalement sur les quatre départements qui composent la région. Les départements de la Moselle et de la Meurthe-et-Moselle sont les plus peuplés, avec respectivement 1 042 230 et 729 768 habitants. Dans ces deux départements urbanisés, les densités de population sont très supérieures à la densité moyenne régionale (99 habitants au km²). La Moselle compte 167 habitants au km², la Meurthe-et-Moselle en compte 139. Les départements des Vosges et de la Meuse sont les moins peuplés, avec respectivement 380 145 et 194 218 habitants. Dans ces deux départements, plus ruraux, les densités de population sont très inférieures à la moyenne régionale, avec 65 habitants au km² dans les Vosges et 31 dans la Meuse.

Indépendamment de ce découpage administratif, une part importante de la population lorraine est concentrée autour du « sillon lorrain », qui s’étend du massif des Vosges au sud, à la frontière luxembourgeoise au nord, sur un tracé passant par Épinal, Nancy, Metz et Thionville.

Un renouveau démographique faible et contrasté.

Après la stagnation observée durant la décennie 90, la population lorraine croît à nouveau au rythme annuel moyen de 0,16% sur la période 1999-2007, soit une augmentation d’environ 3700 habitants par an. Ce rebond démographique n’est pas dû à une hausse du solde naturel – écart entre naissances et décès - égal à 0,3% - puisque ce dernier est stable depuis le début des années 90. Il résulte uniquement d’une amélioration relative du solde migratoire -écart entre le nombre de personnes qui se sont installées en Lorraine et le nombre de personnes qui en sont sorties sur une période donnée - qui passe de -0,3% sur la période 1990-1999 à -0,1% sur la période 1999-2007.

Cette remontée relative du solde migratoire est corrélée au développement du marché du travail luxembourgeois qui a pour effet de maintenir voire d’attirer localement (espace transfrontalier) la population active en Lorraine et de développer l’emploi frontalier. Cette reprise démographique est toutefois très inférieure à celle observée au niveau national. Sur la même période (1999-2007), le rythme annuel moyen de croissance de la population française est égal à 0,7%. Ce différentiel de dynamisme démographique est davantage imputable au solde migratoire (+0,3% au niveau national contre -0,1% en Lorraine) qu’au solde naturel (+0,4% contre 0,3% en Lorraine).

Avec la modification du solde migratoire au cours de cette dernière décennie, les exercices de projection de population ont été fortement modifiés. Au début des années 2000, dans les scénarii retenus, la population lorraine diminuait dès 2011. Avec la remontée du solde migratoire, le retournement démographique ne devrait se produire qu’après 2021. Mais là encore, les choses sont susceptibles d’évoluer sous l’effet des mutations économiques du territoire lorrain, et notamment du renforcement ou non du travail frontalier à destination du Luxembourg.

Au niveau départemental, les évolutions démographiques récentes (période 1999-2007) sont contrastées.Le département des Vosges est le seul département lorrain dans lequel la population est en baisse, de 0,2% sur la période 1999-2008. Les plus fortes baisses de population sont concentrées dans l’ouest et le sud du département. Parmi les autres départements, la Meurthe-et-Moselle affiche la croissance démographique la plus élevée, avec une hausse de 2,2% de sa population entre 1999 et 2008. En Moselle, l’évolution démographique est de 1,8%, mais avec de forts contrastes infradépartementaux : autour de Thionville, la population augmente du fait du développement du travail frontalier ; dans le bassin houiller, la population diminue notamment du fait de la fermeture des Houillères du Bassin de Lorraine. Enfin, la Meuse semble tourner la page du déclin démographique avec une hausse de 1,1% sur la période 1999-2007. Dans ce département, les dynamiques de populations sont également extrêmement diverses, le nord bénéficiant de l’attractivité frontalière vers la Belgique. De façon générale, la Meuse affiche un clivage Est-Ouest important, l’Est porté par une hausse de population alors que l’Ouest continue de voir sa population diminuer.
A l’horizon 2021, la population devrait continuer de croître dans trois départements lorrains. Seul le département des Vosges, où la baisse démographique est déjà amorcée, devrait voir sa population baisser dans la décennie prochaine.

Un vieillissement de la population
Quel que soit le scénario démographique retenu, la population française est vieillissante. Ces constats sont également valables pour la Lorraine dans des proportions pour l’instant comparables au niveau national mais les écarts devraient se creuser à l’horizon 2030.
Au 1er janvier 2008, 24,1% des lorrains ont moins de 20 ans contre 24,9% France entière. Cet écart défavorable à la Lorraine devrait aller en s’amplifiant : en 2030, la part des lorrains âgés de moins de 20 ans serait de 21,1%, soit 1,5 point de moins qu’au niveau national. Toutefois, cette tendance pourrait être contenue par un renforcement de l’attractivité des pôles universitaires de Metz et de Nancy, ce dernier comptant actuellement 45 000 étudiants (5ème rang français).
Au 1er janvier 2008, plus d’un lorrain sur cinq (21,6%) est âgé de 60 ans ou plus, contre 21,7% au niveau national. Pourtant, la Lorraine est une région qui vieillira plus rapidement que l’ensemble des régions françaises. Ainsi, en projection à l’horizon 2030, les personnes âgées de 60 ans ou plus représenteront près de 31% de la population totale en Lorraine, contre 29,3% en France métropolitaine. De même, 8,4% des lorrains sont âgés de 75 ans et plus au 1er janvier 2008, contre 8,6% au niveau national. D’ici à 2030, la population de cette classe d’âge devrait augmenter de plus de 60% en Lorraine. Ainsi, en 2030, plus d’un lorrain sur huit sera âgé de 75 ans et plus.
 

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Une région confrontée à des difficultés économiques et sociales

Une économie frappée par la crise …
En 2009, plus des deux tiers (68,7%) de la valeur ajoutée produite en Lorraine provient du secteur des services, marchands ou non. Depuis deux décennies, la structure de l’économie régionale tend à converger vers le niveau national, avec toutefois quelques différences en lien avec le passé industriel de la région. Ainsi, la part des services marchands dans la valeur ajoutée reste significativement en deçà du niveau national. A l’inverse, avec notamment le maintien d’activités dans la sidérurgie et la construction automobile, l’industrie représente encore 15,8% de la richesse produite en Lorraine, soit 3,3 points de plus qu’en moyenne nationale. Au 31 décembre 2008, 17,9% de la population active occupée lorraine travaille dans l’industrie contre 13,9% pour l’ensemble de la France métropolitaine.

Depuis le début des années 2000, l’économie régionale peine à créer des emplois. En effet, entre 2000 et 2006, la Lorraine est l’une des rares régions françaises à avoir enregistré une baisse du nombre de ses emplois salariés avec 8 900 postes en moins. Cette diminution de l’emploi salarié est imputable aux pertes d’emploi dans l’industrie, excédant les créations dans le secteur tertiaire ou la construction.

Plus récemment, l’économie lorraine a très fortement souffert de la crise économique qui a débuté en 2008. Ainsi, en 2009, l’emploi salarié régional recule de 2,8% soit une perte de 14 000 emplois en un an seulement, dont plus de la moitié dans l’industrie. La crise économique mondiale frappe durement
l’économie lorraine, du fait de son exposition forte à la demande des entreprises allemandes. Avec la crise, les exportations, notamment vers l’Allemagne, se sont effondrées et le chômage a fortement augmenté. Au commencement de la crise (juin 2008), le taux de chômage lorrain est de 7,5% contre
7,2% au niveau national. Deux ans plus tard, le taux de chômage lorrain est repassé au dessus de la barre des 10% et l’écart avec le niveau national (9,3%) s’est creusé. En juin 2008, 28 000 lorrains étaient à la recherche d’un emploi depuis plus d’un an ; deux ans plus tard, ils sont plus de 50 000.

Ce faible dynamisme est toutefois contrecarré par le développement du travail frontalier induit par la croissance de l’économie luxembourgeoise. La Lorraine compte environ 100 000 travailleurs frontaliers dont près des trois quarts travaillent au Grand Duché.

… aux conséquences sociales encore mal évaluées"
A défaut de bénéficier du recul suffisant pour mesurer les effets de la crise sur la pauvreté en Lorraine, il est probable que la crise ait amplifié les phénomènes et constats existants. En 2007, le taux de pauvreté lorrain était supérieur au taux français : 13,9% contre 13,4%. Le niveau de bas revenus (1er décile) lorrain était de 6540 € proche du national (6573 €). Fin 2008, le taux de bénéficiaires du RMI en Lorraine est de 6,1% (pour 100 ménages dont la personne de référence est âgée de 25 à 59 ans), taux proche du niveau national (6%). Avec cependant des différences départementales : la Meurthe-et-Moselle détient le taux de RMI le plus élevé (7,3%), suivie par la Meuse (6,5%), les Vosges (5,6%) et la Moselle (5,4%). Fin 2009, le taux d’allocataires du minimum vieillesse (régime général) en Lorraine est inférieur au taux national : 2,3 % contre 3,1%. Enfin, concernant l’accès à la santé des plus défavorisés, le taux de bénéficiaires de la CMU complémentaire est de 5,1% en Lorraine (données 2009) contre 5,7% au niveau national.
 

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Des indicateurs de l’état de santé défavorables par rapport au national

Une espérance de vie qui augmente tout en restant inférieure au niveau national
En 2007, l’espérance de vie à la naissance en Lorraine est de 76,3 ans pour les hommes et de 83,1 ans pour les femmes. Sa progression s’inscrit dans la tendance nationale, sans toutefois parvenir à combler son retard. Elle reste inférieure de 1,2 an à la moyenne nationale, pour les hommes comme pour les femmes. La Lorraine reste parmi les régions françaises où l’espérance de vie à la naissance est la plus faible ; elle occupe le 17ème rang pour les hommes et le 20ème pour les femmes. Les écarts avec les régions françaises les mieux classées (Rhône-Alpes, Ile de France) sont supérieurs à 2 ans, laissant entrevoir des améliorations encore possibles.

L’élévation de l’espérance de vie est liée à la réduction de la mortalité à tous les âges de la vie. Concernant la mortalité infantile, sur la période 2005-2007, le taux de mortalité annuel moyen en Lorraine est de 4,4 pour mille naissances, contre 3,7 au niveau national. Ainsi, malgré la baisse tendancielle de la mortalité infantile, la Lorraine affiche toujours des résultats en deçà des résultats nationaux.

Une surmortalité notamment prématurée (avant 65 ans)
En Lorraine, sur la période 2005-2007, le taux comparatif annuel de mortalité est égal à 836 pour 100 000 habitants en Lorraine alors qu’il est de 750 en France. Cette « surmortalité » est significative pour toute la région, à l’exception de Nancy où le taux de mortalité est légèrement inférieur à celui enregistré nationalement. Dans certains territoires, les niveaux de mortalité élevés nécessitent sans doute des actions ciblées, à l’instar du Saulnois qui détient le taux de mortalité le plus élevé de Lorraine avec 985 décès pour 100 000 habitants. Dans une moindre mesure, le Bassin Houiller, Sarreguemines-Bitche ou le Val de Lorraine présentent aussi une surmortalité significative Les maladies chroniques sont les principales causes de cette surmortalité, tumeurs et maladies circulatoires étant responsables de près de six décès sur dix (57,6%).

Dans la région, la mortalité prématurée (avant 65 ans) a reculé de près de 15% entre les périodes 1995-1997 et 2005-2007. Cette baisse, plus sensible chez les hommes que chez les femmes, suit la tendance observée au niveau national. Toutefois, le taux de mortalité prématurée en Lorraine reste supérieur au niveau national. Entre 2005 et 2007, le taux comparatif de mortalité prématurée est de 202 pour 100 000 habitants en Lorraine contre 187 en France métropolitaine. Du fait de comportements à risque plus fréquents chez les hommes que chez les femmes, la mortalité prématurée représente 28% des décès masculins contre 14% des décès féminins. La mortalité prématurée serait pour moitié évitable, soit par changement des comportements individuels, soit par le développement d’actions de prévention et de dépistage.
 

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Une offre de santé inégalement répartie

Une offre de soins de médecins généralistes inférieure au niveau national et inégalement répartie
En Lorraine, l’offre de soins ambulatoire est fragilisée. Un déficit global est constaté sur certains territoires. Il faut aussi tenir compte des perspectives démographiques tendues pour certaines professions.
Au 31 décembre 2009, en Lorraine, le nombre de médecins généralistes libéraux pour 100 000 habitants (106,6) est inférieur à celui de la France (111,3). On constate de fortes disparités de densité entre les départements.
 

Les densités les plus élevées sont observées en ville. L’agglomération de Nancy enregistre la plus forte densité avec 152,7 généralistes pour 100 000 habitants. Celle de Metz est également relativement élevée : 117,5.
Les densités sont plus faibles dans les territoires à dominante rurale tels que la Meuse du Nord (81,4 pour 100 000), ou le Coeur de Lorraine (Saint-Mihiel, 88,3). Elles sont également basses dans les territoires ayant un passé minier. On dénombre ainsi 85,7 médecins pour 100 000 habitants dans le Bassin Houiller et 87 dans le Bassin de Briey.

L’étude de la pyramide des âges des médecins généralistes révèle que 40% d’entre eux ont plus de 55 ans. Dans le rapport de l’ONDPS 2006-2007, une estimation fait état de 700 départs potentiels en retraite d’ici à 2015. Les remplacements sont loin d’être assurés, étant donné que près d’un médecin généraliste jeune diplômé sur dix ne fait pas le choix de s’installer en libéral. Ces éléments combinés laissent entrevoir très prochainement des inadéquations accrues entre besoin et offre. Cette inadéquation sera d’autant plus forte sur les territoires déjà actuellement peu dotés en médecins.
 

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L’état des lieux de la permanence des soins en Lorraine (2010 / 2011)

Informations :

- L’état des lieux statistique (activité aux heures de la PDSA) concerne l’année 2010.
- L’organisation des secteurs et des autres points de la PDSA concerne l’année 2011.
- La source de donnée principale (sauf mention contraire) est la base ERASME régional, base de remboursement des bénéficiaires du régime général (régime local pour la Moselle).
- Les bénéficiaires du régime général (y compris régime spécial mosellan et sections locales mutualistes) représentent environ 87% de la population lorraine.

Les limites des traitements statistiques produits ci après sont les suivantes :
- Les données sont exhaustives pour ce qui concerne les forfaits d'astreinte ;
- Elles demandent à être complétées au regard de la part des bénéficiaire des autres régimes d’assurance maladie pour ce qui concerne l'activité constatée par les données de remboursements (bénéficiaires de la MSA, du RSI et des mines notamment).
- Par ailleurs, l'activité de médecine légale (gardes à vue notamment) et les interventions au titre de médecin correspondant du SAMU (notamment en Meuse) ne sont pas prises en compte ci-après.

La sectorisation en vigueur

jusqu’à la parution du cahier des charges régional de la PDSA

En 2011, selon les derniers arrêtés préfectoraux, la région Lorraine était découpée en 123/116
secteurs de garde (selon les périodes à couvrir), répartis de la façon suivante :
 

N.B. : entre la date des arrêtés et aujourd’hui, certain regroupements de secteurs ont pu ponctuellement (essentiellement les weekends) avoir lieu : ne figurent donc ici que les états des lieux administratifs.
 

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La régulation médicale libérale

La régulation médicale de la PDSA est organisée par des associations de médecins régulateurs libéraux sur tout le territoire Lorrain.
Les centres d’appels des associations départementales disposent de plates-formes d'appels interconnectées avec le centre du SAMU (art. L.6314-1 du CSP), assurent une régulation médicale des appels (art. L.6314-1).

Le fonctionnement de ces régulations libérales (ainsi que l’astreinte des médecins régulateurs dans un premier temps) ont été financées d’abord par le Fonds d’Aide pour la Qualité des Soins de Ville, puis par le Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS). Depuis 2005, l’astreinte des médecins régulateurs libéraux est financé dans le cadre de l’enveloppe du risque maladie, selon les termes de la convention nationale régissant les relations entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux.

La mise en place de ces régulations libérales est le fruit de dynamiques professionnelles locales que l’Etat et l’Assurance maladie ont accompagné par la reconnaissance officielle du service rendu tant sur un plan réglementaire (inscription des dispositifs dans les cahiers des charges départementaux définissant la PDS) que financier. Ces régulations libérales ont été un des éléments de restructuration forts après la grève des gardes de l’hiver 2001/2002.
 

En dehors des heures de régulation médicale libérale, l’appel est basculé automatiquement vers le Centre 15 du département qui assure alors la régulation médicale des appels pour les versants « aide médicale urgente » et « permanence des soins ambulatoires ».

La mise en place de ces régulations libérales, après la grève des gardes de l’hivers 2001/2002, a permis de diminuer significativement l’activité des médecins généralistes d’astreinte localement en justifiant systématiquement médicalement l’appel au médecin inscrit dans le tableau de garde.

En miroir, la proportion de conseils médicaux a considérablement augmenté grâce à une intervention pertinente et ciblée des médecins généralistes à la régulation, complémentaire de l’action des urgentistes du C15.

Il faut par ailleurs souligner que ce constat est à mettre au regard d’une hausse significative du recours à la régulation médicale (libérale et SAMU – Centre 15) par la population, en Lorraine, comme ailleurs en France.

L’évaluation de ces dispositifs de régulation libérale met essentiellement en exergue 3 points :

- Des difficultés à gérer les périodes de forte tension (samedi après-midi/soir, dimanche matin et ponts de jours fériés notamment autour de Noël et du Jour de l’An) : grand nombre d’affaires médicales à traiter par le médecin régulateur et difficultés à mobiliser un nombre de médecins volontaires en période de fêtes de fin d’année.
- Des médecins régulateurs volontaires essentiellement situés près des centres de régulation : compte tenu du lien étroit entre SAMU – Centre 15 et ces régulations libérales, la présence physique au sein ou à proximité des SAMU – Centre 15 rend parfois compliquée la possibilité d’accroître le nombre de médecins libéraux volontaires compte tenu de la nécessité de se rendre pour cette activité de régulation à Nancy, Verdun, Metz et Golbey. Ce constat est cependant à nuancer par le fait que les zones de « recrutement » des médecins libéraux régulateurs sont des territoires assez bien pourvus en offre de soins de premier et second recours.
- Existent aussi parfois des difficultés confraternelles entre le médecin régulateur et le médecin d’astreinte inscrit localement dans le tableau de garde (refus d’intervention, contre-régulation, etc.)

Au cours des réunions de concertation, ces difficultés ont été débattues et prises en compte afin de proposer quelques solutions et/ou pistes à explorer pouvant résoudre ces problèmes :

- augmentation du nombre de médecins régulateurs d’astreinte aux périodes de tension ;
- réflexions éventuelles à mener autour de la notion de régulation déportée ;
- fiches de dysfonctionnement à intégrer dans l’évaluation du dispositif régional une fois mis en oeuvre.

Quelques éléments d’activité :

A titre d’illustration, pour les deux départements les plus densément peuplés de Lorraine, les activités
pour l’année 2010 (nuit, WE, jours fériés, ponts) pour Médigarde 54 et Médigarde 57 sont les
suivantes :

Meurthe-et-Moselle :

- 24 272 décisions MEDIGARDE 54 ont été rendues
- 9 916 médecins généralistes ont été sollicités (visites et consultations)
- 149 demandes de SMUR
- 1 734 demandes d' ATSU
- 12 473 conseils médicaux (51,4 %)

- 746.803 habitants en Meurthe et Moselle avec une évolution de 10.045 en deux ans (2008-2010) ;
- 683 médecins généralistes pour un territoire de 5.506 Km2.
 

Meuse :

- 194.052 habitants en Meuse avec une évolution de 5.971 en deux ans (2008-2010) ;

- 151 médecins généralistes pour un territoire de 5.718 Km2.

Moselle :

- 42 344 décisions MEDIGARDE 57 ont été rendues
- 14 939 médecins généralistes ont été sollicités (visites et consultations)
- 1 642 demandes de SMUR ou ATSU
- 25 763 conseils médicaux (60,8 %)

- 1.055.068 habitants en Moselle avec une évolution de 18.083 en deux ans (2008-2010) ;
- 885 médecins généralistes présent sur un territoire de 6.143 Km2.
 

Vosges :

- 398.645 habitants en Vosges avec une évolution de 14.088 en deux ans (2008-2010) ;
- 333 médecins généralistes présent sur un territoire de 6.261 Km2.
 

La part des conseils médicaux est assez proche entre ces deux régulations libérales. Le rapport d’information sur la permanence des soins du député Philippe Boënnec (octobre 2008) indiquait qu’au plan national, la part des conseils médicaux prodigués par les régulateurs libéraux approchait les 2/3 du nombre total d’affaires traitées par les régulations libérales aux côtés du CRRA 15.

Ces chiffres ne rendent bien entendu pas compte de l’activité totale de la régulation et des médecins de terrain, puisqu’il faut prendre en compte :

- données des régulations des 4 SAMU CRRA 15 de Lorraine pouvant faire appel aux médecins généralistes (pour information : plus de 500.000 appels arrivent chaque année au SAMU 57 et près de 350.000 au SAMU 57)
- interventions directes au chevet du patient, sans régulation préalable (ex. : patients en hospitalisation à domicile).

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L’organisation de la réponse locale

Une forte participation des médecins au tour de garde
La participation d’un médecin généraliste à la permanence des soins est définie ci-après comme le versement par l’Assurance Maladie d’une rémunération au titre d’une astreinte perçue pour la couverture médicale de la nuit ou d’un WE/jour férié.

Ne sont pas comptabilisés les médecins assurant une permanence des soins hors du cadre organisé (visites de nuit ou de WE/jours fériés au chevet du patient d’un médecin qui ne serait pas inscrit dans le tableau de garde) ou n’ayant pas bénéficié d’une astreinte payée par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie de la région (notamment médecins salariés CARMI Est pouvant prendre part aux tours de garde dans certains secteurs mosellans).
 

Le taux de participation ne tient pas compte des exemptions.

On observe des disparités rural / urbain entre départements et à l’intérieur de chaque département : plus forte participation de tous les médecins généralistes dans les zones rurales, afin que le tour de garde puisse uniformément être réparti entre l’ensemble des confrères locaux.
 

- Pour 46 % des secteurs la participation atteint 100 %
- Pour 70 % des secteurs la participation est supérieure à 80 %

Cette forte participation des médecins généralistes libéraux au tour de garde mérite d’autant plus d’être soulignée qu’elle repose dans certains secteurs sur un faible nombre de médecins.

Si en moyenne, pour la seule période du week-end/jours fériés, un médecin lorrain assure environ 5,5 gardes par an, la réalité est différente d’un département à l’autre et plus encore au sein d’un même département notamment dans les secteurs à faible densité médicale (difficulté de remplissage des tableaux de garde parfois renforcée par les exemptions pour raison médicale) :

- Meurthe-et-Moselle : 4,3 gardes / an
- Meuse : 7,1 gardes / an
- Moselle : 5,5 gardes / an
- Vosges : 6,5 gardes / an.

En 2011, dans certains secteurs, le remplissage complet du tableau de garde a été particulièrement difficile à finaliser, malgré un volontariat et un engagement toujours très forts des médecins généralistes lorrains.

Autre illustration des difficultés démographiques présentes et à venir : le vieillissement du corps médical et le faible nombre d’installations en dehors du « Sillon lorrain » qui posent la question du renouvellement des médecins partant à la retraite. La pyramide des âges en illustre le constat :

- Une pyramide des âges des acteurs de la PDSA assez proche de celle de l’ensemble des médecins généralistes libéraux.
- Une pyramide des âges des médecins régulateurs qui souligne une moyenne d’âge plus élevée.

A l’heure d’une réorganisation des dispositifs départementaux de PDSA, ces points de fragilité doivent être pris en considération afin de proposer le système le plus pérenne possible.

Dans les réunions de concertation, ces difficultés ont ainsi été prises en compte afin de proposer les solutions les plus adaptées et notamment :

- Accroître de manière raisonnée la taille des secteurs (en fusionnant certains d’entre eux comme en Meurthe-et-Moselle et dans les Vosges ou bien alors en redessinant complètement le contour des secteurs jusqu’alors en vigueur, créant ainsi de nouveaux territoires de la PDSA comme en Meuse et en Moselle) afin d’augmenter le nombre de médecins généralistes à même d’assurer la PDSA ;
- Revaloriser l’astreinte en zone rurale, y compris en première partie de nuit, ce qui permet aussi de proposer des liens cohérents avec la carte des zones déficitaires en offre de soins de premier recours ( volet ambulatoire du SROS-PRS) ;
- Enfin permettre à tous les médecins de se porter volontaire sur l’ensemble de la Lorraine (y compris en sollicitant les remplaçants) de manière à afficher la volonté de renforcement par solidarité des secteurs les plus en difficulté.

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les maisons médicales de garde

Une maison médicale de garde, ou MMG, se définit comme un lieu fixe déterminé où des médecins généralistes prennent des gardes, fonctionnant uniquement aux heures de la permanence des soins et assurant une activité de consultation médicale non programmée.
La maison médicale de garde est un élément d’organisation reconnu dans la prise en charge de la permanence des soins ambulatoires.

A ce jour, la Lorraine compte 3 maisons médicales de garde qui bénéficient d’un financement ARS au titre du FIQCS.

Financées d’abord par le Fonds d’Aide pour la Qualité des Soins de Ville et aujourd’hui par le FIQCS, ces actions ont souvent été à l’initiative d’acteurs libéraux membres de l’Union régionale des médecins libéraux (URML, depuis 2010 : URPS Médecins).

L’activité de ces maisons médicales de garde est assurée par les médecins généralistes locaux qui se sont constitués en association (APSAM, Médigarde 54) afin de constituer les tableaux de garde, mais également d’être le lien avec les autorités publiques et les établissements de santé limitrophes sièges d’une structure d’urgence. Dans ce cas, une convention de partenariat a été formalisée de manière entre autres à convenir de l’adressage éventuel des patients du service d’urgence vers la maison médicale de garde et vice-versa.
L’accès à ces maisons médicales de garde est conditionné au préalable par la régulation. Cependant, les liens locaux entre service d’urgence et dispositif de PDSA fonctionnent au quotidien.

Les médecins généralistes intervenant dans les MMG de Nancy et de Metz contribuent pour plus de 13 % de l’activité départementale de PDSA dans chacun des 2 départements. L’activité de la MMG de Foes – Moyeuvre en Moselle est sensiblement plus réduite.

Par ailleurs, même si ces données ne figurent pas sur le tableau suivant, il convient de souligner qu’il existe les fins de semaine un point fixe de garde aux centres hospitaliers de Toul et de Lunéville en Meurthe-et-Moselle. Enfin une dynamique est aussi lancée depuis début
2012 à Bitche, en Moselle.
L’ARS a accompagné et encouragé ces initiatives, car elles constituent des éléments structurants et visibles du dispositif de PDSA.

D’autres projets émergent, notamment dans les Vosges. Il a été convenu avec les acteurs institutionnels et locaux d’attendre la parution du cahier des charges régional pour donner une suite favorable et concrète à cette dynamique, en lien avec les établissements de santé.
En Meuse, les projets de MMG ont été intégrés dans les orientations des déclinaisons départementales du cahier des charges de la PDSA (Verdun et Bar le Duc).

Ces dynamiques s’inscrivent par ailleurs dans le cadre des décloisonnements nécessaires entre la ville et l’hôpital permettant notamment des liens naturels de proximité entre service d’urgence médicale et permanence des soins ambulatoires.

Ces éléments locaux d’organisation sont bien entendu intégrés dans le dispositif régional de PDSA.
 

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L’association SOS médecins Meurthe-et-Moselle

La Lorraine compte une association SOS médecins implantée à Vandoeuvre-lès-Nancy, en Meurtheet-Moselle (commune de l’agglomération du Grand Nancy).
Cette association de type Loi 1901 compte plus d’une vingtaine de médecins généralistes.

- Elle est fédérée à SOS médecins France et en applique la Charte.
- Elle est autofinancée et ne perçoit pas de subvention du FIQCS.
- Son centre d’appels et de régulation est interconnecté au SAMU-Centre 15 de Meurthe-et-Moselle par convention.

SOS Médecins Meurthe-et-Moselle a, au fur et à mesure du temps, couvert de larges secteurs du département aux heures de la PDSA à la demande expresse des médecins généralistes locaux. L’aire d’intervention de la structure englobe désormais une large partie du Lunévillois (Baccarat,
Lunéville, Einville-au-Jard), le Grand Nancy et les zones alentours (Saint-Nicolas de Port, Neuves- Maisons, mais également Champigneulles et Dieulouard-Marbache), Toul, Thiaucourt, Pont-à-Mousson et plus récemment le Pays Haut (tout le nord du département de Meurthe-et-Moselle).

Les heures de couverture varient en fonction des territoires :

- nuit et week-end par endroit (Nancy, Champigneulles, Dieulouard-Marbache, Thiaucourt) ;
- seconde partie de nuit dans d’autres zones (Baccarat, Pays Haut) ;
- nuit à l’exclusion des week-ends ailleurs (Toul, Lunéville).
 

L’intégration des médecins de SOS Meurthe-et-Moselle s’est faite et se fera toujours en concertation étroite avec les médecins généralistes installés en cabinet localement. Une convention d’intervention formalise d’ailleurs souvent la décision de couverture d’un secteur par SOS Meurthe-et-Moselle.
Par ailleurs, il reste et restera toujours possible pour les médecins généralistes locaux de s’inscrire dans le tour de garde du secteur au sein duquel ils exercent.
Cet élément est d’autant plus important que le cahier des charges de la PDSA affirme que l’activité de soins non programmés constitue l’une des missions du médecin.

C’est cette modalité confraternelle d’intervention qui a été mise en oeuvre jusque dans le Pays Haut,en seconde partie de nuit, depuis avril 2010.

En accord avec les acteurs institutionnels et les médecins locaux, un médecin de SOS Meurthe-et- Moselle prend le tour de garde à Briey à partir de minuit et jusqu’à 08 heures du matin. Il couvre alors les 6 secteurs du Pays Haut (Briey-Joeuf, Mancieulles-Piennes, Jarny-Mars la Tour, Longwy- Pierrepont, Longuyon, Villerupt), régulé par le SAMU – Centre 15.
Le bilan de cette intervention est positif : couverture de tous les secteurs du Pays Haut après minuit et satisfaction du SAMU – Centre 15 quant au temps d’intervention et à la qualité de la réponse fournie par SOS.

Cette évaluation a été prise en compte dans les décisions pour élaborer le nouveau cahier des charges.
 

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Les autres professionnels de santé participant à la continuité et la permanence des soins (éléments généraux)

Garde pharmaceutique :
 

Les coordonnées de la pharmacie de garde la plus proche du lieu d’appel du patient sont accessibles 24H/24 par le numéro Audiotel 32-37 ou sur le site 3237.fr dans les quatre départements Lorrains.

Garde ambulancière :

La garde ambulancière privée est départementale, elle permet de garantir une prise en charge des patients et couvre les transports effectués dans le cadre de l’aide médicale urgente et les transports régulés par le centre 15.
Son organisation et son fonctionnement sont du ressort de l’ARS et font l’objet des travaux de suivi, évaluation et évolution dans le cadre du CODAMU-PS-TS (sous-comité transports).

La permanence des soins des chirurgiens dentistes :
Les week-ends (essentiellement le dimanche matin) et jours fériés une garde des chirurgiens dentistes est organisée par le CDO-CD dans les quatre départements lorrains.

La prise en charge des affections respiratoires hivernales par les masseurs kinésithérapeutes (week-ends et jours fériés) :
En période hivernale, une garde des masseurs kinésithérapeutes est organisée dans les quatre départements lorrains afin d’assurer les soins liés à la bronchiolite du nourrisson, elle est régulée par le centre 15 ou medigarde (régulation libérale).
Ce dispositif régional de prise en charge financé à 100% par l’ARS de Lorraine via le FIQCS est opérationnel depuis novembre 2011 ; il est actuellement en phase de montée en charge.

La continuité des soins des infirmières libérales :
Les infirmières libérales assurent dans le cadre de leur mission la continuité des soins pour leurs patients, comme le prévoit le Code de Santé Publique.
 

Les gardes assurées par ces professionnels de santé sont connues de la régulation afin d’orienter au mieux le patient
 

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Force et faiblesse du dispositif actuel (2011 et avant)

En conclusion, la permanence des soins assurée par les médecins généralistes libéraux en 2010 révèle les forces et faiblesses suivantes
 

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• Permanence Des Soins 2012
• Accueil des internes ou étudiants en spécialités
• Fonctions et Structures
• Nouveaux modes de rémunération
• L'informatique au Cabinet